Le strutture di assistenza residenziali aumentano la sicurezza dei residenti

Identificazione delle aree a rischio elevato tramite analisi quantitative dei rischi, per ottimizzare la sicurezza dei residenti

La sfida: ottimizzare la sicurezza dei residenti

  • Ridurre al minimo gli errori nei sistemi e nei processi per tutelare l'incolumità dei residenti
  • Ottimizzare il funzionamento dei sistemi e la copertura per garantire una protezione 24 ore su 24
  • Garantire una risposta appropriata agli avvisi del personale della sicurezza e delle strutture

La soluzione: PTC Windchill FMEA

  • Analizzare il sistema, i processi e i fattori umani per possibili modi di guasto
  • Identificare aree a rischio elevato utilizzando analisi quantitative dei rischi
  • Implementare meccanismi aggiuntivi di prevenzione e/o rilevamento

Storia di successo strutture assistenziali residenziali - Immagine a sinistra

Il sistema di avvisi di emergenza è un sistema di notifiche a livello di campus attivato da pendagli indossati dai residenti, tiranti a mano e rilevatori di movimento nel caso in cui un residente necessiti di assistenza di emergenza.

Il livello di affidabilità fornito nelle strutture di assistenza residenziale rappresenta una questione di primaria importanza per i residenti e le famiglie. Particolarmente sensibile a questo tipo di argomento, una struttura di assistenza residenziale ha stipulato un contratto con la sezione dei servizi professionali di PTC Windchill FMEA per eseguire un'analisi dei modi e degli effetti dei guasti (FMEA) nei sistemi di avvisi di emergenza e nei processi di supporto.

Un'analisi FMEA identifica sistematicamente i potenziali modi di guasto di un sistema, per prevenirli o arginarne l'impatto. Sebbene queste tipologie di analisi siano da molto tempo utilizzate per ridurre i rischi associati ai guasti dei dispositivi medici, il loro impiego può essere esteso per analizzare i processi associati all'erogazione di servizi di assistenza medica, in particolare in caso di utilizzo di un dispositivo medico.

In questa situazione specifica, è stata utilizzata un'analisi FMEA per analizzare i guasti nelle funzioni di un sistema di avvisi di emergenza, i processi di supporto e i fattori umani che potrebbero generare errori al loro interno. Per via della loro infrastruttura flessibile, le analisi FMEA supportano l'identificazione e la categorizzazione degli errori nei prodotti, ma anche nei processi e nei fattori umani, consentendo di sviluppare e implementare un piano organizzato per risolvere tutti questi elementi e le relative interazioni.


Per fornire risultati utilizzabili dalle analisi FMEA, è stato utilizzato il seguente approccio alla gestione dei progetti.

  • Individuazione. Consiste nella raccolta di informazioni, nella selezione del team e nella definizione del progetto.
  • Progettazione. Consiste nella progettazione e nella creazione di un foglio di lavoro FMEA.
  • Sviluppo. Consiste nel completamento del foglio di lavoro FMEA e nella successiva analisi dei dati.
  • Distribuzione. Consiste nella divulgazione dei risultati dell'analisi e delle azioni consigliate.

Storia di successo strutture assistenziali residenziali - Immagine 2

Individuazione: documentazione delle circostanze attuali e degli obiettivi del progetto

Per questo progetto i membri del team hanno incluso analisti FMEA, oltre a diversi manager e dipendenti della struttura. I membri del team hanno consultato manager, dipendenti e residenti per ottenere ulteriori informazioni sul sistema di avvisi di emergenza, sulle procedure attuali e sull'utilizzo da parte dei residenti. Per ottimizzare l'analisi del sistema globale, sono stati sviluppati grafici di flusso per indicare gli elementi di seguito.

Il risultato: importanti miglioramenti del sistema e dei processi

  • Implementare misure di difesa da potenziali errori umani
  • Identificare ulteriori miglioramenti ai processi per aumentare il livello di sicurezza
  • Esaminare i miglioramenti hardware di sistema per garantire la sicurezza
  • Processi per componenti di livello elevato del sistema di avvisi di emergenza
  • Procedure seguite dal personale addetto alla sicurezza
  • Procedure seguite dal personale addetto alla struttura
  • Azioni dei residenti
  • Funzioni dell'hardware del sistema di avvisi di emergenza

All'attivazione di un avviso, il sistema invia una notifica alla stazione di sicurezza centrale. I servizi di sicurezza contattano quindi via radio il personale addetto alla struttura per consentire la risposta alla posizione da cui è stato trasmesso il segnale. È necessario garantire il corretto funzionamento dei componenti hardware e software, nonché una risposta proattiva da parte del personale addetto alla sicurezza e alla struttura.

Dal processo di individuazione sono emersi gli obiettivi e le osservazioni indicati di seguito.

  • L'analisi FMEA includerà l'analisi dei prodotti, dei processi e dei fattori umani
  • L'analista FMEA analizzerà quantitativamente i potenziali modi di guasto, al fine di identificare quelli più rischiosi per i residenti
  • Il team FMEA fornirà un elenco delle azioni consigliate per migliorare il livello di sicurezza dei residenti

Storia di successo strutture assistenziali residenziali - Immagine 2

Progettazione: definizione del foglio di lavoro FMEA

Nel modulo PTC Windchill FMEA il foglio di lavoro viene utilizzato per raccogliere i dati per l'analisi. Per questo progetto il foglio di lavoro FMEA è stato creato in base ai grafici di flusso completi e ai presupposti indicati di seguito.

  • L'analisi FMEA è a livello di funzione/processo
  • L'analisi FMEA include solo singoli errori
  • Il sistema di avvisi di emergenza deve essere in funzione 24 ore su 24, 7 giorni su 7
  • Un utente del sistema di avvisi di emergenza è un residente ai fini dell'analisi
  • I modi dei guasti a rischio elevato devono essere mirati al miglioramento

Per le analisi FMEA, la prevenzione si riferisce alla certezza che non si verifichi un modo di guasto; il rilevamento tempestivo si riferisce alla possibilità di disporre di efficaci controlli di progettazione che consentano di rilevare o eliminare lacune o punti deboli nel sistema. I controlli sono elementi a valle di un errore che consentono di rilevare e correggere guasti prima che si verifichino le peggiori conseguenze derivanti.

I diagrammi di flusso generati durante la fase di individuazione hanno consentito al team di comprendere in dettaglio i meccanismi di prevenzione e rilevamento già operativi nel sistema di avvisi di emergenza e nei processi di supporto. Ad esempio, i rilevatori di movimento nelle camere dei residenti costituivano un tipo di controllo di sistema. Se non viene rilevato alcun movimento in una camera per un numero di ore specificato, verrà attivato un avviso. In questo modo la struttura potrà rilevare una situazione in cui, ad esempio, un residente potrebbe essere privo di conoscenza e quindi impossibilitato a utilizzare il pendaglio o un tirante a mano.

Sviluppo: esecuzione dell'analisi

Una volta completato, il foglio di lavoro FMEA includeva non solo i guasti funzionali del sistema, ma anche quelli relativi ai processi e ai fattori umani che potrebbero determinare un guasto del sistema. Per ogni possibile modo di guasto, è stato calcolato un numero di priorità di rischio (RPN) in base ai valori assegnati ai livelli di gravità e rilevamento. È pratica comune nelle analisi FMEA mediche escludere le occorrenze nel calcolo RPN, in quanto i modi di guasto con livello di gravità alto e/o livello di rilevamento o prevenzione basso vengono considerati a rischio elevato, indipendentemente dalla percentuale di occorrenza.

I risultati RPN hanno indicato sei modi di guasto a rischio elevato:

  • Avviso non ricevuto
  • Segnalazione avvertita come falso allarme
  • Posizione errata a causa di interferenza
  • Posizione errata a causa dell'assenza del residente
  • Nessun segnale a causa di sensibilità ridotta
  • Nessun segnale a causa del limite della portata

Distribuzione: divulgazione di risultati e consigli

Per ogni modo con rischio elevato sono state determinate una causa principale di guasto e un'indicazione di correzione. Nella tabella a pagina 4 vengono riepilogate le cause principali e i consigli per i sei modi con RPN più elevati.

Costante miglioramento dell'affidabilità

I risultati dell'analisi FMEA per questo progetto indicano che alcune modifiche al sistema di avvisi di emergenza e ai relativi processi determinerebbero un aumento significativo del livello di affidabilità del sistema e quindi della sicurezza e del benessere dei residenti. Tuttavia, i consigli forniti per le azioni correttive rappresentano solo un punto di partenza per il team di gestione della struttura. Una volta ridotte o eliminate le occorrenze dei sei modi di guasto a rischio elevato, il team potrà identificare le cause principali e i consigli per i modi con livello di rischio inferiore. Inoltre, quando vengono apportate modifiche al sistema di avvisi di emergenza e ai relativi processi, potrà agevolmente aggiornare l'analisi FMEA per valutare l'eventuale esigenza di ulteriori modifiche al sistema, alle procedure e/o ai controlli. Dal momento che le analisi FMEA consentono di analizzare i componenti a livello di prodotti, processi e fattori umani, nonché le relative interazioni, si tratta di strumenti particolarmente efficaci non solo per i dispositivi medici, ma anche per tutti i tipi di enti erogatori del sistema sanitario.

Modo Causa principale Suggerimenti
Avviso non ricevuto Personale addetto alla sicurezza privo di conoscenza Indicare una persona come backup del servizio di sicurezza di turno digitando i numeri dei cercapersone nel sistema di avvisi di emergenza. L'aggiunta di ridondanza consente di risolvere l'evento a cui il servizio di sicurezza non è in grado di rispondere.
Segnalazione avvertita come falso allarme Il personale addetto alla sicurezza ha frainteso l'identità o la posizione del residente in difficoltà Aggiungere un passaggio alla procedura standard per consentire al personale addetto alla sicurezza di confermare la posizione e l'identità del residente che ha attivato l'avviso prima di cancellarlo.
Posizione errata a causa di interferenza La posizione del residente non è accurata a causa del segnale trasmesso su un ricevitore diverso da quello più vicino al residente Aggiungere un passaggio alla procedura standard per consentire al personale addetto alla struttura di verificare la presenza del residente nelle camere al piano superiore e inferiore o adiacenti a quella indicata, se il residente non si trova nella posizione specificata.
Posizione errata a causa dell'assenza del residente Il residente si trova all'esterno dell'edificio, ma il segnale è stato acquisito da un ricevitore interno nelle vicinanze
Installare ulteriori ricevitori nelle aree standard all'esterno dell'edificio per fornire un'indicazione chiara della posizione corretta del residente.
Nessun segnale a causa di sensibilità ridotta
L'impostazione della sensibilità del ricevitore è troppo bassa
Modificare le procedure per testare il segnale del pendente dalla posizione meno favorevole in ogni spazio abitativo per verificare che la sensibilità del ricevitore non sia impostata su un valore troppo basso.
Nessun segnale a causa del limite della portata
Il residente si trova all'esterno della portata del ricevitore Generare una mappa di copertura della struttura e aggiungere ricevitori nelle aree considerate zone morte. Questo test deve essere eseguito con un pendaglio con segnale debole al fine di simulare la condizione meno favorevole in cui la batteria del pendaglio è quasi scarica, ma non ancora da sostituire.

"La commissione congiunta di accreditamento delle strutture sanitarie richiede che gli ospedali selezionino un processo a rischio elevato per poter effettuare una valutazione proattiva dei rischi ogni anno".

- Quality Progress


"L'analisi dei rischi nel settore sanitario presenta caratteristiche esclusive poiché deve combinare l'analisi dei componenti a livello di prodotti, processi e fattori umani. Le analisi dei modi e degli effetti dei guasti forniscono un'infrastruttura flessibile per analizzare tali elementi e le relative interazioni".

- Karen Bowman, Senior PTC Windchill Quality Consulting Engineer, PTC

Informazioni PTC Windchill FMEA

PTC Windchill FMEA è uno strumento software progettato per gestire le analisi dei modi e degli effetti dei guasti (FMEA) con livelli di potenza e flessibilità senza precedenti. Grazie a PTC Windchill FMEA è possibile analizzare in modo rapido e semplice i potenziali modi di guasto del sistema e gli effetti derivanti, al fine di creare progetti di qualità superiore per prodotti e servizi. PTC Windchill FMEA supporta tutti gli standard e le metodologie FMEA di uso comune, oltre a una serie di funzionalità complete di personalizzazione. Inoltre, PTC Windchill FMEA supporta un'applicazione basata su Windows e un'interfaccia Web con tecnologia Microsoft Silverlight per l'accessibilità a livello aziendale, garantendo funzionalità senza precedenti per la collaborazione FMEA.